„Psychodynamické Přístupy K Porozumění Depresi“

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-17 15:41

Myslím, že je třeba začít s konceptem psychodynamického přístupu, jaký je v kontrastu s klasickým přístupem k nosologiím a podmínkám používaným v psychiatrii. Psychiatrie jako věda je podle názoru Karla Jaspersa, zakladatele obecné psychopatologie, založena na takzvaném fenomenologickém neboli popisném přístupu, jehož podstata je „v identifikaci skutečných, rozlišitelných jevů, objevování pravd, jejich testování a jasně je demonstrovat. Studijní obor psychopatologie je vše, co patří do oblasti mentálního a dá se vyjádřit pomocí pojmů, které mají stálý a v zásadě srozumitelný význam. Předmětem výzkumu psychopatologie jsou skutečné vědomé události duševního života. Cílem psychiatra je podrobný popis symptomů pozorovaných u pacienta a další konstrukce na jejich základě syndromologické diagnózy. Úkolem psychoterapeuta, jehož práce je založena na psychodynamickém přístupu, je naopak vidět, co se skrývá za fasádou prezentovanou pacientem, porozumět tomu, co se za tím skrývá, přesahující symptomy a diagnózu. Podle Jaspersa „psychoterapie je pokusem pomoci pacientovi prostřednictvím emoční komunikace, proniknout do posledních hloubek jeho bytí a najít tam základ, ze kterého by se mohl dostat na cestu uzdravení. Touha dostat pacienta ze stavu úzkosti je považována za samozřejmý cíl léčby. “

Zjevně vyvstává logická otázka: proč bylo vybráno toto téma? Za prvé si nelze nevšimnout jasně rostoucího počtu pacientů s depresivními poruchami jiného registru, a to jak neurotickými depresemi, tak hlubokými psychotickými depresivními poruchami; za druhé, v praxi se často setkáváme se situací, kdy přes všechny aplikované léčebné metody, konkrétně farmakoterapii (zejména kombinaci antidepresiv se stimulujícími neuroleptiky, benzodiazepiny, normotimiky, biostimulanty atd.), psychoterapii, PTO atd., očekávaný účinek terapie stále není pozorován. Pacient se samozřejmě zlepšuje, ale konečné snížení depresivních symptomů stále nepozorujeme. Je přirozené předpokládat, že chápání deprese je neúplné. Spolu s existencí psychodynamických teorií nástupu schizofrenie a afektivních poruch tedy existují i teorie nástupu deprese. Zde si můžete připomenout Freudův výrok: „Hlas rozumu není hlasitý, ale nutí se naslouchat … Království rozumu je daleko, ale ne nedosažitelné daleko …“

Psychodynamické aspekty depresivního stavu poprvé zkoumali Z. Freud a K. Abraham, kteří spojili výskyt deprese se situací ztráty předmětu (hlavně matky). Zde je třeba říci několik slov o pojmu „objekt“. V psychoanalýze může předmět znamenat předmět, část subjektu nebo jiný předmět / jeho část, ale předmět je vždy chápán jako zvláštní hodnota. Podle J. Heinze je předmět chápán jako životní ambice / iluze. Objekt je vždy spojen s přitažlivostí nebo uspokojením jednoho nebo druhého pohonu, je vždy afektivně zabarvený a má stabilní znaky. Výsledkem je, že následně pod vlivem provokujících faktorů (psychogenních, fyziologických, environmentálních atd.) Dochází k regresi do raných fází psychosexuálního vývoje, v tomto případě do samotného stádia, ve kterém došlo k patologické fixaci, v zejména v orálně sadistické fázi, kdy jsou všechny dětské pohyby soustředěny na prsa matky - tento primární a nejdůležitější předmět v této fázi. Jeden z nejslavnějších Freudových výroků říká, že v mateřských prsou se nacházejí 2 základní pocity - láska a hlad. Ztráta předmětu v první řadě zasahuje přesně tyto pocity (z tohoto pohledu lze anorexii i bulimii považovat za určitý druh chování nebo konverzní verzi deprese)

Zkusme si nyní představit, jak vzniká stav deprese. Ztracený předmět je zasunut do Ega, tj. se s ním do určité míry identifikuje, načež se Ego rozdělí na 2 části - samotné ego pacienta a část identifikovaná se ztraceným předmětem, v důsledku čehož se Ego roztříští a jeho energie se ztratí. Na druhou stranu Super-Ego v reakci na to zvyšuje tlak na Ego, tj. osobnost, ale v důsledku ztráty integrace a diferenciace posledního Ega začne na tento tlak reagovat většinou jako Ego ztraceného předmětu, na které se promítají všechny negativní a ambivalentní pocity pacienta (a „odlomené“”Část patřící jeho vlastnímu Egu je ochuzena a vyprázdněna), tady je pocit prázdnoty, na který si naši depresivní pacienti tak často stěžují. Výsledkem je, že negativní pocity zaměřené na ztracený (vnímaný jako zrádný, nechutný) předmět se soustředí na sebe, což se klinicky projevuje v podobě myšlenek sebeznevažování, viny, které občas dosáhnou úrovně nadhodnocené, klamné.

Opakující se poruchy nálady, když otázka zní: „Jste z něčeho naštvaní?“samozřejmě všem známé. Tyto poruchy mají jeden nebo jiný důvod, obvykle racionální, přístupný analýze a vysvětlení. Během takových období člověk pociťuje nebo prokazuje pokles celkové energie, určitou letargii, ponoření se do sebe, jistý problém s nějakým psycho-traumatickým tématem se zjevným omezením zájmu o všechny ostatní, tendenci odejít do důchodu nebo diskutovat o tomto tématu s někdo blízký. Současně trpí výkon i sebeúcta, ale zachováváme si schopnost jednat a komunikovat s ostatními, porozumět sobě i druhým, včetně důvodů naší špatné nálady, podle Freuda jde o běžný smutek.

Naproti tomu melancholie, tj. těžká deprese (ekvivalentně) je kvalitativně odlišný stav, je to ztráta zájmu o celý vnější svět, komplexní letargie, neschopnost vykonávat jakoukoli činnost, spojená s poklesem sebeúcty, který je vyjádřen v nekonečném proudu výtky a urážlivé výroky o sobě, často přerůstající v klamný pocit viny a očekávání trestu za jejich skutečné nebo fantazijní hříchy = majestátní zbídačení já, podle Freuda během smutku „svět se stává chudým a prázdným“, a s melancholií se já stává chudým a prázdným. Zde je třeba poznamenat možnou kognitivní chybu terapeuta: ne bolestivá představivost je příčinou utrpení pacienta a důsledkem těch vnitřních (většinou nevědomých) procesů, které ho pohlcují I. Melancholik vystrkuje své nedostatky, ale vždy vidíme rozpor mezi ponížením a jeho skutečnou osobností. Protože se v takovém stavu ztrácí schopnost milovat, je narušeno testování reality, vzniká víra ve zkreslenou realitu, nemá smysl přesvědčovat pacienta o opaku, což v takových situacích často děláme. Pacient vnímá takovou reakci lékaře jako hluboké nepochopení svého stavu.

Bude důležité zmínit jednu z hypotéz nástupu deprese: když je předmět ztracen (nebo se s ním zhroutil vztah), ale subjekt z něj nemůže odtrhnout svoji připoutanost (energii libida), je tato energie směrována do jeho vlastní já, které se v důsledku toho jakoby rozdělí, transformuje a identifikuje se se ztraceným předmětem, tj. ztráta předmětu je přeměněna na ztrátu I, veškerá energie je soustředěna uvnitř, „izolována“od vnější činnosti a reality jako celku. Ale jelikož je této energie hodně, hledá cestu ven a nachází ji, transformuje se v nekonečnou duševní bolest (bolest - ve svém původním zvuku, existující bez ohledu na cokoli, protože hmota, energie atd.

Druhá hypotéza naznačuje, že vznikají silné agresivní pocity zaměřené na předmět, který nesplnil očekávání, ale protože ten zůstává předmětem připoutanosti, tyto pocity nejsou zaměřeny na předmět, ale opět na vlastní já, které se rozděluje. Super-ego (příklad svědomí) na oplátku uděluje krutý a nekompromisní „soud“sám o tomto objektu, který nesplnil očekávání.

Utrpení v rámci deprese má povahu „konverze“: je lepší být nevyléčitelně nemocný, je lepší úplně opustit jakoukoli aktivitu, ale pouze neukázat své nepřátelství vůči objektu, který je stále nekonečně drahý. Melancholický komplex se podle Freuda „chová jako otevřená rána“, tzn. není chráněn před vnějšími „infekcemi“a je zpočátku bolestivý a jakékoli komplikace, nebo dokonce jen „dotyky“situaci pouze zhoršují a možnost hojení této rány, terapie je také variantou „dotyku“, který by měl být stejně delikátní jak je to možné a vyžaduje předběžnou anestezii s použitím psychotropních léků.

V dílech K. Abrahama se setkáváme s tím, že deprese byla chápána v kontextu historie vývoje libida, tj. historie pohonů. Ztráta předmětu vede k absorpci, introjekci předmětu lásky, tj. člověk může celý život být v opozici s introjekovaným předmětem (a všemi následujícími významnými objekty emocionální připoutanosti). Abraham poznal boj protichůdných podnětů lásky a nenávisti ve středu deprese. Jinými slovy, láska nenachází odpověď a nenávist je tlačena dovnitř, paralyzuje, zbavuje člověka schopnosti racionální činnosti a uvrhuje ho do stavu hlubokých pochybností o sobě.

Je třeba poznamenat, že průběh deprese, jako každá jiná duševní nemoc, a možná také somatická, určitě zanechává otisk ve struktuře osobní organizace, typu a úrovni organizace pacientovy osobnosti. Pokud obrátíme pozornost k pozdějším studiím na téma depresivních poruch, je užitečné zmínit vývoj S. Reznika, nastínený v publikaci O narcistické depresi, pod kterou autor myslí silný pocit zklamání a ztráty ze všeho nejvíce Tento důležitý stav sebe nebo svého ideologického patologického ega, svého „iluzorního světa“, tento stav prožívá jako konkrétní fyzickou událost. V tomto případě se depresivní pláč pacienta může projevit nadměrným pocením, „slzami“proudícími všemi póry těla, stejně jako sebevražednými fantaziemi nebo činy (v důsledku neschopnosti žít bez těchto iluzorních konstrukcí). Iluzivní realita soutěží s každodenní realitou, může se také stát jakousi iluzorní hyperrealitou ve snech (hyper- a surrealismus). Ve snu jsou normální jednorázové halucinace vnímány jako život ve více než skutečném - hyperrealistickém nebo více než skutečném světě. Jak napsal italský psychiatr S. de Santi: „sen může osvětlit materiál iluze“. Egocentrické já se považuje za střed vesmíru a v bludném vzrušení může transformovat vnitřní i vnější realitu; v tomto stavu může narcistické patologické já transformovat povahu všeho, co se stává překážkou jeho expanzivního „ideologického“hnutí, delirium je systém myšlenek, více či méně organizovaný.

Opět platí, že co se týče endogenní deprese, obsedantně-kompulzivní poruchy, deliria, v chápání zastánců konstruktivně-genetické psychopatologie Strausse, Von Gebzattela, Binswangera vychází z poruchy tzv. životně důležité události, které se u různých nemocí pouze navenek projevují různými způsoby. Tato změna základní události se nazývá „vitální inhibice“, „porucha procesu formování osobnosti“, inhibice „vnitřního načasování“, okamžik stagnace osobního rozvoje. V důsledku inhibice procesu stávání se tedy zkušenost času stává zkušeností stagnace v čase, budoucnost již neexistuje, zatímco minulost je vším. Na světě není nic neprůkazného, neurčitého, nevyřešeného, odtud delirium bezvýznamnosti, ubohosti, hříšnosti (na rozdíl od „psychopatických hypochondrů“, depresivní pacienti nepožadují útěchu a podporu) a přítomnost vzbuzuje strach. Schopnost obohatit budoucí spojení s vnějším světem slouží jako předpoklad štěstí, zatímco předpokladem pro smutek je možnost ztráty těchto vztahů. Když zkušenost budoucnosti pod vlivem vitální zábrany přijde vniveč, dojde k dočasnému vakuu, kvůli kterému se štěstí i smutek stanou neproveditelnými. Ze stejné základní poruchy - inhibice procesu formování osobnosti - vznikají příznaky obsedantního myšlení. Tato inhibice je vnímána jako něco, co vede k rozpadu formy, ale k rozpadu nikoli bezprostředně, ale za předpokladu obrazu dezintegračního potenciálu stávajícího bytí. Duševní život je naplněn pouze negativními významy - jako je smrt, špína, obrázky otravy, ošklivosti. Události, které jsou základem nemoci, se v pacientově duševním životě projevují formou konkrétních interpretací, formou jakési „magické reality“jeho světa. Cílem nutkavých akcí je chránit se před těmito významy a touto realitou; obsedantní akce lze provádět až do úplného vyčerpání a jsou charakterizovány svou neúčinností.

Základní teorie léčby preedipálních pacientů podle Haymana Spotnitze:

1. V klasické analýze se snažíme navázat pozitivní vztah s pacientem, „pracovní alianci“, kterou preoedipální pacient není schopen vytvořit. Že. v moderní analýze neočekáváme, že by narušený pacient byl schopen spolupracovat a vytvářet pozitivní vztahy nebo zůstat v terapii bez použití speciálních technik. Snažíme se soustředit na terapeutickou situaci se zaměřením na učení a řešení specifických preedipálních odporů, které brání postupu léčby.

2. Při práci s preedipálním pacientem se snažíme vytvořit atmosféru, která umožní projev agresivity.

3. Při léčbě oidipálního pacienta podporujeme rozvoj objektivního přenosu, který vede k přenosové neuróze. S preoedipálním pacientem tvoříme narcistický přenos, zde je objektem pacientovo já, ale promítá se na analytika.

4. V klasické analýze jsou pro rozvoj terapie důležité verbální, často intelektuální výrazy pacienta. Ale při práci s více narušeným pacientem s tím nemůžeme počítat, proto je nutné pracovat s primitivnějšími formami verbální komunikace.

5. V klasické technice je pacient také zodpovědný za úspěch terapie. V moderní analýze je to analytik, jako matka dítěte, který je plně zodpovědný za úspěch nebo neúspěch terapie.

6. V klasické verzi se snažíme vyřešit odpor od samého začátku. U preedipálních pacientů nám jde především o posílení ega a jeho obrany. Proto před pokusem o vyřešení odporů v léčebné situaci je nutné zajistit, aby obrany nebyly zničeny. Můžeme se připojit k pacientovi, abychom posílili jeho odpor (n / r: pacient "Nesnáším Kyjev. Potřebuji se přestěhovat do Lvova" analytik ", proč do Lvova? Možná je lepší jít na východ, například do Doněcku? ")

7. V problému úzkosti Freud formuluje pět základních odporů, které našel u oidipálního pacienta. Pro léčbu preoedipálního pacienta vyvinul Spotnitz alternativní skupinu pěti rezistencí, které se vztahují na tyto více narušené jedince, jak je popsáno ve Spotnitzově knize Moderní psychoanalýza schizofrenního pacienta: Teorie techniky.

* terapie ničící odpor

* odolnost vůči současnému stavu

* odolnost vůči pokroku

* odpor ke spolupráci

* odolnost vůči ukončení léčby

8. Freud ve svých raných dílech nesouhlasí s vývojem pocitů protipřenosu u analytika a považuje je za odporující principu neutrality a objektivity analytika. V moderní analýze jsou tyto pocity extrémně důležitým prvkem terapie, působí jako projevy a klíče mnoha aspektů dynamiky léčebného procesu.

TECHNIKA

jeden). Hlavním úkolem pacienta v klasickém přístupu je volná asociace, ale v moderní praxi se tomu vyhýbá, protože to může vést k fragmentaci ega a další regresi. Místo toho je pacient povzbuzován, aby řekl, co chce.

2). Hlavní intervencí v klasice je interpretace. Při práci s preedipálním pacientem je nahrazena emoční verbální komunikací, vyvolávají se silné pocity a stavy, jsou studovány a využívány k pokroku.

3). Klasický analytik řeší odpor interpretací, ten moderní - využitím alternativních forem verbální komunikace, jako je připoutanost, zrcadlení, reflexe.

4). U neurotika analytik obvykle určuje frekvenci sezení; u preliptického pacienta si pacient sám naplánuje s pomocí analytika způsob setkání.

Pět). Ortodoxní analytik J obvykle adresuje své otázky a odpovědi pacientovi formulováním intervencí orientovaných na ego. Moderní - bude používat objektově orientované intervence.

6). Gauč v klasické technice se používá pouze s vysokou frekvencí setkání a s pacienty, jejichž narcistické poruchy jsou považovány za léčitelné; v moderní analýze lze gauč použít se všemi pacienty.

7). Hlavním cílem léčby preoedipálního pacienta je pomoci mu říci „všechno“. Snažíme se nesouhlasit s úhlem pohledu pacienta. Podle Spotnitze „Často se ukazuje, že pohled pacienta je lepší než názor analytika. Pacient má informace z první ruky. “Spotnitz staví svůj systém na 2 Freudových výrocích: „Pacientovi můžete odpovědět pouze tak, že říci vše znamená skutečně říci vše.“A také: „Tento robot pro překonání odporu je hlavní funkcí analýzy.“Vzhledem k tomu, že během sezení často apelujeme na paměť, je vhodné zde citovat Spotnitzův názor: „Moderní analýza je metoda, která pomáhá pacientovi dosáhnout významných životních cílů tím, že řekne vše, co ví a neví o své paměti. Úkolem analytika je pomoci pacientovi říci vše, pomocí verbální komunikace vyřešit jeho odpor k tomu, aby řekl všechno, co ví a neví o své paměti. “

osm). Klasický analytik omezuje svou techniku hlavně na interpretaci.

devět). Při práci s hluboce regresovaným pacientem omezí moderní analytik své intervence na 4 nebo 5 objektově orientovaných otázek na relaci, aby omezil regresi a podpořil rozvoj narcistického přenosu.

Spotnitzův koncept narcistické obrany: V raných fázích života, kvůli strachu, že vnější projev hněvu nebo nenávisti vůči rodičům povede ke ztrátě vztahu s nimi, si ego vytvoří řadu obran. Některé z těchto obav mohou zahrnovat strach z všemocné destrukce předmětu, což vede k obavám z odplaty, sebezničení, opuštění, zničujícího odmítnutí. Může existovat také magická fantazie, že nenávist k milovanému předmětu zničí dobrotu tohoto předmětu a dítě plýtvá příležitostí pro milostný vztah, v který doufá.

U normální a neurotické deprese vidíme, že konflikt jednotlivce souvisí se sebou samým a vnějším předmětem, zatímco u hluboké nebo psychotické deprese je konflikt, jak naznačuje Bibring, intrapsychický a probíhá mezi superegem a egem, já.