Obtížný Klient Nebo Obtížný Psychoterapeut?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-17 15:41

Klienty, se kterými se psychoterapeutům obtížně komunikuje, lze rozdělit na dvě skupiny - některé s chronickým duševním onemocněním, jiné s poruchou osobnosti. Tito klienti mají samozřejmě nejvýraznější poruchy, zpravidla dlouhodobé, jejichž prognóza je velmi pochybná. Komunikační styl takových lidí vypadá vzdorně: prakticky nejsou schopni navázat a udržovat zdravé vztahy s ostatními. Tito klienti obvykle tíhnou k jednomu ze dvou pólů - jsou pasivní, apatičtí nebo jsou náchylní k agresivitě, impulzivitě, pomstychtivosti, manipulativnímu chování. Takoví lidé se zpravidla takto chovají dlouhodobě a jsou odhodláni jít stejným směrem.

Mnoho autorů se domnívá, že obtížní klienti neexistují, existují pouze obtížní psychoterapeuti. K otestování tohoto tvrzení byla provedena speciální studie, která měla zjistit názor prominentních amerických kliniků na tuto záležitost. Všichni dotazovaní psychoterapeuti se shodli na tom, které klienty je třeba považovat za nejtěžší. Přirozeně se objevily určité diagnostické kategorie: hraniční, paranoidní, asociální osobnosti a se somatickými projevy. Do tohoto seznamu jsou zahrnuty také narcistické poruchy, protože klienti s těmito poruchami jsou náchylní k násilným aktům, a to i vůči sobě samým. Častěji než ostatní lidé s alkoholem a drogovou závislostí, chronickými duševními chorobami, klienti, kteří patří do patologických rodinných systémů, a nemocniční pacienti, známí jako „gomers“(Get Out of My Emergency Room - Get Out of My Emergency Room - Get Out of My Emergency Room - Zpravidla jsou starší lidé, kterým chybí pozornost, spojeni jejich nevratnými mentálními změnami, přítomností komplexních symptomů, neschopností vyrovnat se s normálními rolemi dospělých a nedostatkem místa, kam jít po propuštění z nemocnice).

Při faktorové analýze možných vnitřních reakcí psychoterapeutů na chování obtížných klientů vědci zjistili, že na pozadí problémové populace vyvolávají nejsilnější pocity klienti trpící depresemi a sebevražednými sklony. Kliničtí lékaři zjistili, že je mnohem obtížnější vypořádat se s klienty s těžkou depresí a intenzivními konfliktními pocity než s hospitalizovanými hraničními nebo schizofrenními pacienty. Terapeut má na jedné straně silnou touhu zachránit klientovi život, pomoci mu vyrovnat se se zoufalstvím. Na druhou stranu cítí frustraci, strach a vlastní bezmoc. Podobné pocity vyvolávají i další klienti patřící do kategorie obtížných, kteří se nebrání ani tak, jako by se s nimi jednoduše pracovalo, zejména mluvíme o obětech nebo pachatelích incestu, jakož i obětech mučení.

Je třeba si uvědomit, že téměř všechny diagnostické kategorie klientů slouží jako zdroj jedinečných problémů a způsobují zvláštní potíže psychoterapeutům, potíže s komunikací s klientem v procesu psychoterapie závisí jen málo na jejich příznacích: hlavní roli hraje způsob reagují na své problémy. Ne všichni narkomani nebo osoby trpící obsedantně-kompulzivními poruchami nebo chronickou depresí představují pro terapeuta zvláštní potíže. Ve skutečnosti lze největšího uspokojení dosáhnout prací s těmi, kteří trpí vážnou patologií.

Kliničtí lékaři často dávají přednost práci s klienty, kteří trpí těmi nejzávažnějšími poruchami, a to nejen kvůli posílení jejich autority nebo v záchvatu masochismu, ale hlavně proto, že tito klienti potřebují jejich pomoc více než ostatní. Psychoterapeuti se zkušenostmi s touto prací zastávají názor, že povaha poruchy nemusí nutně způsobovat problémy, ať už jde o pacienty se schizofrenií, násilníky, hraniční osobnosti nebo osoby zneužívající návykové látky, jedinečný způsob projevu symptomů v každém případě a reakce klienta na produkované rušení.

Jakýkoli pokus představit klientovi tendenci odolávat změnám jako obtížný vyvolává nejméně dva problémy. Za prvé, takový koncept odráží názory na odpor samotného terapeuta a nemusí brát v úvahu důležitost faktorů prostředí. Za druhé, pak je nutné rozpoznat dichotomismus takového konstruktu: klient může být buď obtížný, nebo ne obtížný.

Většina z nás chápe, že nejde vůbec o to, zda je klient obtížný nebo ne, ale o počet a závažnost problémů, které v průběhu terapie vznikají. Proto je nutné vzít v úvahu nejen jedinečné osobní vlastnosti klienta (které mohou předurčovat jeho neřešitelnost), ale také zohlednit řadu dalších problémů. Kdo kromě přímých účastníků sabotuje terapii? Co způsobilo zhoršení vztahů s klientem? Co je to prostředí a okolnosti klienta, které přispívají k obtížím?

Schopnost spolehlivě diagnostikovat se stává ještě problematičtější, protože samotný proces je vysoce subjektivní. Pokud požádáme 10 různých psychoterapeutů, aby vyhodnotili stav stejného klienta, pravděpodobně neslyšíme dva stejné názory. Pro ilustraci si představte nového návštěvníka, který vejde do vaší kanceláře a zeptá se na něco jako následující otázku: „Mohu získat informace o vaší kvalifikaci a školení, než s vámi podepíšu?“

Zatímco přemýšlíte o své odpovědi na klientovu otázku, pojďme se podívat, jak ostatní psychoterapeuti interpretují toto zahájení seznamování.

- Známý případ. Nebude to s ním snadné.

- Na začátek není špatná otázka. Také bych nesvěřil svůj život specialistovi, o kterém nemám tušení.

- Zdá se, že od samého začátku cítí potřebu určit, kdo tu má na starosti. Měl bych to pečlivě sledovat.

- Pravděpodobně se v neznámém prostředí cítí nepříjemně a snaží se získat čas, aby si na to zvykl.

- Dokud se soustředí na mě, nepotřebuje mluvit o svých vlastních problémech.

- Je zvláštní, že s touto otázkou začal. Chtěl bych vědět proč?

Každá z těchto možností pro posouzení situace může být správná. Je možné, že práce s takovým klientem nebude jednoduchá, ale stejně tak je pravděpodobné, že jeho otázka je plně oprávněná a diktovaná okolnostmi. Na základě mnoha dalších vlastností tohoto případu - neverbálních, kontextových signálů, důvodů doporučení k terapii, psychoterapeut vyvozuje řadu závěrů: že tento klient patří do kategorie obtížných (psychoterapeuti A, C nebo D), že otázka klienta je zcela adekvátní (psychoterapeuti B nebo D) nebo že by konečné rozhodnutí mělo být odloženo, dokud nebudou k dispozici další důkazy (psychoterapeut E). Pravděpodobně je to poslední možnost, která je vhodnější, protože psychoterapeut udržuje neutrální pozici a pečlivě sleduje, co se děje; tato možnost je také nejobtížnější, protože rozhodnutí musí být ještě učiněno.

Při prvním setkání s klienty máme sami často obavy - snažíme se působit příznivým dojmem, snažíme se zjistit podstatu toho, co se děje, rozhodnout se, jakou pomoc daný klient potřebuje a zda ji dokážeme poskytnout. Vnitřní napětí zhoršuje skutečnost, že si nás klient kontroluje, zda se tam obrátil o pomoc. Chce vědět, co si terapeut myslí, že je jeho problém, a musel terapeut podobné situace řešit již dříve? Jaká je odhadovaná doba trvání psychoterapie? Z čeho se vlastně tato psychoterapie bude skládat? Hlavní obtíž je pokusit se získat úplnou a pokud možno objektivní představu o tom, co stojí za chováním toho či onoho klienta, aniž byste rozdávali své vzrušení a obavy.

Někteří psychoterapeuti považují téměř všechny své klienty za obtížné; ostatní s tím nesouhlasí nebo na toto téma vůbec neuvažují. Psychoanalytici mají tendenci hledat známky odporu u každého klienta, považují to za normální, zcela přirozený jev a jsou ochotni trpělivě čekat, až se odpor nakonec objeví. Naopak terapeuti pro řešení problémů věří, že odpor zavedli frustrovaní kliničtí lékaři, kteří nejsou schopni dát klientovi to, co chce. V každém případě je třeba rozlišovat mezi neochotnými a obtížnými klienty.

Odpor ke změnám může být ve skutečnosti zcela přirozený, protože klient se rozejde se starými zvyky a nahradí je novými, efektivnějšími způsoby fungování. Obtížní klienti mají tendenci vzdorovat obzvláště jemnými způsoby. V důsledku toho hovoříme o určitém rozsahu projevů odolnosti vůči terapeutickému procesu, to znamená, že celý problém spočívá v závažnosti chování, které je tomuto klientovi vlastní, na úkor jeho samotného, stejně jako v míře frustrace psychoterapeut.

Lze pochybovat o tom, jak správně posoudit klientovu otázku v předchozím příkladu - zda je přirozená a logická, zda odráží vzrušení, je znakem neřešitelnosti nebo je někde uprostřed, ale jen málokdo bude mít o otázce pochybnosti zeptal se jiného klienta: „Co ti dává právo vstoupit do života někoho jiného? Naučili vás na univerzitě klást hloupé otázky, nebo jste přirozeně zvědaví?"

V tomto případě by většina psychoterapeutů od A do E (stejně jako všechna ostatní písmena abecedy) souhlasila s tím, že tento klient je nepochybně klasifikován jako obtížný. Bez ohledu na příčinu jejího nepřátelství, ať už jde o hlubokou ránu nebo jednoduše přecitlivělost, by tento klient určitě způsobil mnoho potíží i nejtrpělivějšímu klinickému lékaři.

Co dělá klienta obtížným

Chtěl bych ještě jednou zdůraznit, že někteří autoři trvají na tom, že neexistují žádní obtížní klienti, ale pouze obtížní psychoterapeuti. Lazarus a Fay proto považují odpor za výmysly těch kliniků, kteří nenesou odpovědnost za selhání terapie. Při kritice psychoterapeutů, kteří mají tendenci obviňovat své klienty ze všech neúspěchů, hrozí přechod do druhého extrému. Obě strany terapeutické aliance jsou samozřejmě stejně odpovědné za selhání terapie.

Psychoterapeuti jsou samozřejmě schopni chyb a nesprávných úsudků. Náš terapeutický styl, profesní zkušenosti a osobní vlastnosti skutečně výrazně ovlivňují výsledek psychoterapie. Je také těžké popřít, že existují „obtížní“psychoterapeuti, kteří jsou tak rigidní, že nemohou pomoci některým svým klientům a obvinit je z nedostatku flexibility. Existují však i klienti, jejichž charakteristiky chování značně zkomplikují práci jakémukoli lékaři, bez ohledu na úroveň jeho kompetencí. Na základě závěrů, k nimž dospělo mnoho výzkumných pracovníků, a na základě vlastních zkušeností s klinickými lékaři identifikoval Kottler několik typů klientů, kteří jsou považováni za nejtěžší. Jejich charakteristické rysy jsou popsány v dalším příspěvku.

Pokud pečlivě analyzujeme charakteristické rysy těch klientů, které psychoterapeuti považují za nejtěžší, ukazuje se, že hlavní věcí je potřeba jim věnovat zvýšenou pozornost. Bez ohledu na konkrétní diagnózu (paranoidní stav, narcismus nebo hraniční stav), první dojem (tvrdohlavost, manipulativnost, tendence si stěžovat), stejně jako bez ohledu na jejich chování (odmítnutí pomoci, neochota spolupracovat, tendence zbytečně riskovat) „obtížní klienti tvrdí něco víc, než je obvyklá pozornost psychoterapeuta, každopádně hlavním problémem psychoterapeutů je potřeba věnovat těmto klientům více času a úsilí.

Dalším důležitým rysem obtížných klientů, kterého si psychoterapeuti všimnou, je jejich tendence kontrolovat terapeutický vztah. Odpor klienta je často vysvětlován skutečností, že se na pozadí zoufalství snaží získat zpět sebevědomí, pro které se snaží převzít kontrolu nad průběhem terapie a nad samotným psychoterapeutem. To je běžný jev. Skutečně obtížným klientem je však ten, kdo projevuje odpor nejen v kontextu určité situace, ale je k ní povahově náchylný. Takový člověk reaguje na hrozbu (kterou ve všem vidí) pokusem dominovat ve všech mezilidských vztazích, které se během jeho života rozvíjejí.

Třetím rozlišovacím znakem obtížných klientů od běžných je povaha jejich psychologických obranných mechanismů. Lidé s obranami vyššího řádu, jako je potlačení, intelektualizace a racionalizace, se komunikují mnohem snáz než ti, kteří používají relativně primitivní obranu popsanou Kernbergem, jako je rozštěpení, tj. Skutečná disociace nepřijatelných impulsů, která je vlastní hraničním jednotlivcům.. Takové mechanismy účinně chrání klienta před vnitřními konflikty, ale mají také vedlejší účinky, zejména snižují jeho flexibilitu a adaptabilitu.

Čtvrtou charakteristikou obtížných klientů je jejich tendence externalizovat problémy. Tito lidé jsou ve válce s celým lidstvem. Cítí se tak špatně, že jsou připraveni pomstít se za všechny křivdy, které jim byly v minulosti způsobeny. "Místo toho, aby připustil, že je problém v něm samém, a v důsledku toho možnost jeho řešení, takový člověk připisuje problém vnějšímu světu." Jsou to „jiní lidé“, kteří ho nemilují, zasahují do jeho života, způsobují jeho úzkost a úzkost, uzurpují si jeho práva. “Všechny síly proto spěchají, aby obnovily spravedlnost, řekly všem a všem o očividném nezákonnosti a chránily se před imaginární útoky, útočící na nejbližší lidi.

Lze usoudit, že většina psychoterapeutů má podobné představy o nejtěžších klientech. Tito klienti od nás vyžadují více, než můžeme nebo jsme ochotni dát. Neustále s námi bojují a snaží se nás přinutit splnit jejich výstřelky. Tvrdohlavě nesouhlasí s naší vizí jejich problémů. A pokud přesto přiznají některé své nedostatky, odmítají se řídit našimi doporučeními k jejich překonání.

Pokračování

Colson, D. B. a další. Anatomie protipřenosu: reakce personálu na obtížné psychiatrické pacienty. Nemocnice a komunitní psychiatrie. 1986

Jeffrey A. Kottler. Doplňkový terapeut. Soucitná terapie: Práce s obtížnými klienty. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (textař)

Kernberg, O. F. Těžké poruchy osobnosti: Psychoterapeutické strategie 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Odpor nebo racionalizace? Kognitivní behaviorální perspektiva. V P. Wachtel (Ed.), Rezistence: Psychodynamické a behaviorální přístupy. 1982

Steiger, W. A. Řízení obtížných pacientů. Psychosomatika. 1967

Wong, N. Pohledy na obtížného pacienta. Bulletin kliniky Menninger. 1983