Práce Se Symptomem V Gestaltovém Přístupu

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-17 15:41

Psychosomatický přístup je založen na myšlence spojení mezi tělem a psychikou. O existenci tohoto druhu spojení se vědělo velmi dlouho. Starověcí řečtí filozofové o tom již psali a diskutovali o povaze této nemoci. Socrates říká, že kromě duše neexistuje žádná tělesná nemoc. Platón mu opakuje a tvrdí, že neexistují oddělené nemoci těla a nemoci duše. Oba věří, že nemoc a utrpení jsou důsledky nesprávného myšlení. Skutečnou příčinou nemoci a utrpení je vždy myšlenka, falešná myšlenka. Tělo samotné nemůže onemocnět - je to jen obrazovka, projekce vědomí. Oplachování obrazovky proto nemá smysl. Nemoc je jen výraz, forma „problému“. Je to jen příležitost, kterou život využívá, aby nám řekl, že něco není v pořádku, že nejsme tím, kým ve skutečnosti jsme. Tyto argumenty starověkých filozofů obsahují důležité myšlenky pojetí osoby jako jediného integrálního systému, které se v současné době oživují v paradigmatu holistického přístupu, do kterého, jak víte, patří i Gestalt terapie.

V moderní tradiční medicíně je myšlenka spojení mezi psychikou a tělem prezentována v alokaci samostatného druhu nemoci - psychosomatické. Jde o poruchy v důsledku psychické příčiny, ale se somatickým projevem. Okruh těchto onemocnění zpočátku zahrnoval sedm nosologických forem: bronchiální astma, hypertenze, angina pectoris, duodenální vřed, ulcerózní kolitida, neurodermatitida, polyartritida. V současné době je jich již mnohem více. Kromě toho se v mezinárodní klasifikaci duševních chorob ICD-10 rozlišují somatoformní poruchy (osa F45), jejichž samotný název naznačuje, že jsou somatické ve formě projevu, ale psychologického původu. Patří sem: somatizovaná porucha, hypochondriální porucha a řada somatoformních autonomních dysfunkcí - srdce a kardiovaskulární systém, gastrointestinální trakt, dýchací systém, urogenitální systém atd. Jak je z textu patrné, psychosomatické a somatoformní poruchy mají psychologický původ, ale somatický při prezentaci stížností. Jejich nejdůležitější charakteristickou vlastností je, že somatoformní poruchy jsou funkční, což umožňuje pracovat s nimi psychoterapeuticky, zatímco psychosomatické poruchy mají organické změny na straně orgánů a k jejich léčbě se používají lékařské metody. Tyto poruchy nebudeme oddělovat s přihlédnutím k obecné povaze jejich původu - psychogenní, což nám dává možnost pracovat s oběma na aplikaci psychoterapie. Navíc nebudeme používat formální rozdělení těchto poruch podle nosologického principu, ale budeme hovořit o jejich konkrétních projevech, přičemž budeme tyto projevy považovat za psychosomatické příznaky. V textu tedy nazveme psychosomatický symptom pouze ten, který má psychogenní povahu.

V tradici Gestaltova přístupu se vyvinuly následující představy o psychosomatickém symptomu:

Příznakem je zastavená emoce. Neprojevené emoce se stávají ničivými na tělesné úrovni.

Příznak je důsledkem dlouhodobého emočního stresu nízké intenzity. Příznak transformuje situaci z akutní na chronickou.

Příznakem je převedená forma kontaktu, organizující faktor v poli „organismus-prostředí“. Jakýkoli symptom byl kdysi kreativní adaptací, později se změnil ve stereotypní, omezující vzor.

Příznakem je fúze retroflexe a somatické projekce odcizených zážitků na konkrétní část těla.

Při řešení symptomů Gestalt terapeut přijme následující strategie:

- Holismus - představy o celistvosti a vzájemné závislosti a) mentálního a somatického b) organismu a prostředí;

- Fenomenologie - odkazující na svět vnitřních jevů klienta, jeho subjektivní pocity ohledně jeho problémů a obtíží, umožňující mu dívat se na ně očima klienta, odkazovat na takzvaný vnitřní obraz nemoci.

- Experiment - aktivní výzkum a transformace stávajících způsobů interakce klienta s prostředím za účelem získání nové jedinečné zkušenosti.

V názorech na formování psychosomatického symptomu v rámci Gestaltova přístupu je velká pozornost věnována emocím: neschopnosti izolovat a identifikovat emoce a neschopnosti je vyjádřit, reagovat. V důsledku toho je univerzálním začátkem patogenetického procesu odmítnutí zkušenosti. (O. V. Nemerinsky)

Proces interakce člověka s postavami vnějšího světa, které jsou pro něj významné, se obvykle provádí v následujícím pořadí: pocit - emoce (pocit) - předmět pocitu - reakce. Například: „Jsem naštvaný na to a tamto.“Jak víte, nejčastěji je základem pro vznik psychosomatického symptomu zákaz agrese.

V případě porušení kreativní adaptace s prostředím dojde k přerušení v jednom z článků výše uvedeného řetězce:

1. Senzace - necitlivost na tělesné projevy;

2. Emoce - nedostatek pocitů (alexithymia);

3. Předmět pocitu - absence předmětu pro vyjádření pocitů (introjekty, zákazy. „Na to se nemůžete zlobit …“)

4. Reagování - neschopnost reagovat s pocity (introjekty, zákazy, traumata. „Nemůžeš ukázat hněv …“).

Podle mého názoru je bod zlomu v tomto řetězci - „pocit - pocit - předmět pocitu - reakce“- diagnosticky významný, protože určuje strategii práce se symptomem.

Jak víte, terapie začíná diagnostikou. Technicky to v případě psychosomatického symptomu znamená hledat přerušené spojení a obnovit normální fungování celého řetězce. Introjekce (nemohu, obávám se, že nemám právo) a retroflexe (obracející se proti sobě) působí jako mechanismy přerušení. Reakce emocí se stává nemožnou a jejich energie si jako předmět reakce vybere vlastní tělo (projekci do orgánu). Nedochází ke kontaktu se skutečným předmětem. Pocit 1) neplní funkci kontaktu 2) ničí vlastní tělo, hromadí se, vyjádřeno v tělesném napětí, bolesti. Časem se tento způsob kontaktu stává návykovým, stereotypním a bolest od akutní po chronickou. Tak vzniká psychosomatické onemocnění.

Důležitým rysem psychosomatického symptomu je v literatuře popsaná situace nemožnosti, ve které se navzájem blokují dvě protichůdné tendence a člověk je paralyzován. Výsledkem je, že příznakem je jakýsi šetřící ventil, který umožňuje usměrnění nevyjádřené energie. Nejčastěji jsem ve své práci musel čelit existenci takových emocí, jako je vina a hněv současně. Současná existence těchto emocí neumožňuje, aby se některá z nich plně projevila. Pocity viny nelze intenzivně prožívat kvůli pocitům hněvu, zatímco projev hněvu je blokován pocity viny. Toto je situace „klinčování“, ve které je jediným možným východiskem vznik psychosomatického symptomu. To se nestává v případě, kdy jednáme nikoli s psychosomatickým klientem, ale s neurotickým nebo hraničním klientem, kde bude jeden z pólů jasně zastoupen, zatímco druhý je zablokován. Zejména klient s neurotickou organizací vyjádří pól viny, hraniční - agresi.

Protože symptomem je fúze introjekce, retroflexe a somatické projekce, pak práce s ním spočívá v jeho přivedení na hranici kontaktu a v práci s těmito mechanismy přerušení kontaktu.

Úkolem terapie v tomto případě bude vytvořit příležitost pro rozvinutí retroflexe a dokončení akce, alespoň symbolicky.

Zde můžeme rozlišit následující fáze práce:

1. Povědomí o vjemech. (Co je to za pocit, kde je lokalizován? Například zadržet dech …)

2. Povědomí o zadrženém pocitu. (Jaký pocit tento pocit obsahuje? Například „zadržuji dech, cítím strach …“).

3. Povědomí adresáta o pocitu. (Komu je tento pocit určen? Například „toto je můj pocit pro …“, „Cítím to, když …“).

4. Povědomí o introjektu, zákazu (Jak přesně se klient zastaví? Co narušuje spontánnost, jak si je vědom zákazu? Například „Co se stane, když to vyjádříte?“).

5. Odpověď (Zpočátku alespoň mentálně. „Co bych chtěl dělat, řekněme?“).

6. Povědomí o sobě s tímto pocitem. („Co se ti stalo, když jsi to řekl?“, „Jak to vnímáš?“)

Pracovní schéma použité v Gestaltově přístupu - „pocit - pocit - předmět pocitu - reakce“podle mého názoru vysvětluje rozdělení všech psychogenních poruch na psychosomatické a neurotické používané v moderní lékařské systematice. V prvním případě můžeme hovořit o psychosomatických příznacích, kde jako cíle působí problémy na tělesné úrovni. V druhém případě se zabýváme symptomatologií neurotické úrovně, ve větší míře ovlivňující vegetativní a mentální sféru. Zejména pro poruchy psychosomatické úrovně bude typické přerušení prvního a druhého článku uvažovaného řetězce - „pocit - pocit“. A tady se ukazuje, proč je takový jev jako alexithymie charakteristický pro psychosomatické poruchy (ale ne neurotické). Alexithymia, jak víte, je neschopnost pacienta najít slova k vyjádření pocitů. A zde nejde o malou slovní zásobu, ale o slabou diferenciaci emocí (viz Bowenův koncept diferenciace), která ve skutečnosti vede k tomuto druhu necitlivosti. A pokud je u somatoformních poruch stále citlivost na vjemy a v některých případech dokonce přecitlivělost na ně (například u hypochondriální poruchy), pak u poruch samotného psychosomatického kruhu je pro ně již nepřístupnost charakteristická. V medicíně a v životě jsou příklady takové necitlivosti na tělesné signály celkem typické, když pacient, dokud nebyl přijat do nemocnice s vážným problémem (například infarkt nebo perforovaný vřed), neměl žádné stížnosti na jeho zdraví. Pokud jde o rozsah neurotických poruch, je známo, že nejsou charakterizovány alexithymií. V tomto případě dojde k selhání v části "předmět pocitu - reakce". Zde klientovy obtíže vznikají nikoli při absenci pocitů, ale v nemožnosti detekovat vektor jejich směru a řešit je.

Vzhledem k výše uvedenému o psychosomatickém příznaku lze předložit následující algoritmus pro práci s ním:

1. Jasná indikace symptomu se nejčastěji projevuje stížnostmi na bolest, dysfunkcí konkrétních orgánů a systémů.

2. Povědomí o identitě osobnosti a symptomu (idea integrity): „Příznakem jsem já …“. Zde probíhá transformace částečné projekce na celkovou projekci pomocí identifikace se symptomem. Klient zároveň projevuje a prožívá projektované vlastnosti, touhy a pocity.

3. Přenesení symptomu na hranici kontaktu, text jménem symptomu: „Bolí mě hlava …“(myšlenka fenomenologie): „Řekni, nakresli, ukaž svůj symptom …“. Jakmile symptom přejde na hranici kontaktu, přestane být statický, začne se pohybovat.

4. Analýza symptomu jako zprávy:

a) jaké potřeby a zkušenosti jsou v tomto příznaku „zmrazeny“? Komu jsou tato slova určena?

b) Proč tento příznak. Z čeho si uchovává, z jakých činů, zážitků si šetří? Symptom v gestaltové terapii je považován za způsob seberegulace, speciální formu kontaktu. Nejčastěji se jedná o nepřímý „vyděračský“způsob uspokojování potřeby.

5) Hledejte jiný, přímý a efektivnější způsob uspokojení potřeby (myšlenka experimentu).

6) Asimilace, životní test.

Ve fázi práce s příznakem na hranici kontaktu je použití kresebných technik docela efektivní. Zvažme možnosti kreslení při práci se symptomem.

Kresba je to, co je na okraji kontaktu, patří jak internímu, tak externímu.

Plusy kreslení:

- klient se vyjadřuje svobodněji (své strachy, nápady, fantazie) („nejsem umělec“);

- svět pocitů je snadněji vyjádřen barvami, barvami než slovy (to je zvláště důležité pro alexithymics);

- kresba je méně ovládána myslí;

- kresba je výzvou k dřívější zkušenosti s vyjadřováním. Je více emocionální a méně organický v sociálních normách než řeč;

- toto je proces přímého tvoření, změna světa tady a teď;

- toto je akce, která vám umožňuje realizovat své touhy a pocity v symbolické podobě;

- obrazové pole vám umožňuje vytvořit speciální prostor, který pacient ovládá a může jej měnit;

- nemoc (symptom) je na hranici kontaktu v podobě metaforického vyjádření problému.

Nakreslení nemoci (symptomu) vám umožní zvýraznit postavu nemoci, vyjmout ji ze sebe a prozkoumat pozadí a interakci, ve které existuje.

Práce s kresbou umožňuje klientovi operovat se symptomem, uvědomovat si ho a měnit ho: když je kreslen, stává se vědomým, srozumitelným. Zkušenosti s ním přispívají k integraci klienta.

Kreslicí prostor je to, na co se klient při kreslení promítá. Prvky obrazu jsou považovány za součást „já“osoby. Při vytváření kresby si tedy klient vytváří model svého vnitřního světa, model nasycený symboly a obrazy. Při práci s obrazy kresby klient pracuje jakoby sám se sebou a změny, které na kresbě provede, nastávají i v jeho vnitřním plánu (klientovi). V procesu vytváření obrázku promítáme, něco ze sebe tedy odebereme. toto je již práce s retroflexí, pocit již byl promítnut, stal se vnějším, vyjádřeným, určitým, přístupným analýze, hledání předmětu, na který je zaměřen.

Zde je stejné terapeutické schéma: pocit - pocit - objekt - výraz - integrace, ale první dvě vazby jsou již na výkresu zastoupeny.

Jako specifické techniky pro práci s příznakem pomocí kresby můžete navrhnout následující:

Nakreslete svůj symptom. Ztotožněte se s ním a vymyslete pro něj příběh. Kdo to je Proč? Jaké je jeho použití? jaké pocity vyjadřuje? Komu?

- Nakreslete otce a matku různými barvami

- Nakreslete se v různých barvách (podívejte se, co vzal z barvy otce a barvy matky)

- Zvýrazněte nemocné orgány jinou barvou

- Prozkoumejte své kresby ve dvojicích (matka je obraz světa, otec způsob jednání)

- Nakreslete své tělo (jednoduchou tužkou)

- Nakreslete vedle ní mapu barev (barevnou) - radost, smutek, sexualita …

- umístěte je na kresbu těla (kde to vyšlo?)

- Nakreslete své tělo

- Prozkoumejte ve dvojicích, co je nakresleno lépe, co je horší? (Víme své tělo nerovnoměrně. Naše orgány pro nás mají různé hodnoty. Postaráme se o něco lepšího).

Dalším důležitým bodem při práci se symptomem je jeho symbolický význam. Příznakem je znak, mezilidská zpráva obsahující symbolické informace. Tento přístup je ve větší míře charakteristický pro psychoanalyticky orientovanou terapii. Příznak je považován za zašifrovanou symbolickou zprávu, a to jak jako záhadu, tak i jako řešení problému. Úkolem terapeuta je v tomto případě vyřešit tuto záhadu symptomu. Psychoanalyticky orientovaný terapeut k tomu využívá určité teoretické znalosti o významech připisovaných problematickým orgánům a částem těla. Například onemocnění srdce je spojeno s nerealizovaným nepřátelstvím nebo nesplněnou potřebou kontroly nad situací, peptická vředová choroba je spojena s nepřijatelnou potřebou sebepojetí potřeby ochrany a sponzorství atd. přístup má podle mě jednu významnou nevýhodu, podstatu, která při používání univerzálních hodnot založených na společné lidské zkušenosti přiřazená konkrétnímu orgánu, části těla. Taková všestrannost často ignoruje zkušenost jednotlivce, osobní historii člověka. Psychologický obsah symptomu je kromě všeho subjektivní. Použití zástupných znaků lze tedy odůvodnit ve fázi předkládání hypotézy, která vyžaduje ověření při následné práci s klientem. V praxi jsem se setkal s případy, které odporují všeobecně přisuzovaným významům přiřazeným tomu či onomu orgánu. Například symptom, jako je bolest čelistí v důsledku pevně zaťatých zubů po probuzení, byl tradičně interpretován jako potlačená agresivita. Ve skutečnosti za tím bylo myšlení dosáhnout výsledku, navzdory obtížím a problémům, překonávání odporu, doslova „zatínal zuby“. Skutečný význam symptomu se vyjasnil až v kontextu seznámení s osobní historií klienta. Symbolický význam symptomu tedy musí být doplněn zásadou kontextuality.

Jak zjistit, že jednáme s psychosomatickým klientem? Zde je třeba rozlišovat na jedné straně somatickou patologii a mentální na straně druhé. Pokud jde o předpoklad problému somatické úrovně, je nejlepší nabídnout klientovi, aby se podrobil vyšetření ve zdravotnickém zařízení podle profilu jejich stížností. Absence organické patologie ze strany problémového orgánu umožní vyloučení patologie somatické povahy. I když obecně mi situace počátečního doporučení k psychologovi, a ne k lékaři, připadá v současné době fantastická. Než k vám přijde psychosomatický klient (pokud vůbec), obejde velké množství lékařů a zdravotnických zařízení. A zde je podle mého názoru relevantní problém nízké psychologické kultury a v důsledku toho velké oblasti činnosti psychologické výchovy.

Na závěr bych chtěl říci, že práce s psychosomatickým symptomem stále spočívá v práci s celou osobností. Jde o proniknutí do klientova života zadními vrátky, protože taková práce začíná zpočátku „o symptomu“, a pak stejně musíte pracovat „o životě“. A tato práce není nikdy rychlá.